|
Phụ lục 3
GIẤY GIỚI THIỆU KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
UBND TỈNH/THÀNH PHỐ…
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Số: ……./GGT-SLĐTBXH
|
…….., ngày… tháng… năm….
|
GIẤY GIỚI THIỆU
Kính gửi: Hội đồng Giám định Y khoa……..………………….
SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI TỈNH/THÀNH PHỐ…
……………………………………………………..
Trân trọng giới thiệu: Ông (Bà)…………………………………… Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày……… tháng………. năm……….; Điện thoại liên lac:…………………………
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………..
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1):………………… Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp:
Ông (Bà)…………………hiện đang hưởng chế độ Thương binh/Người hưởng chính sách như
Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật …(1)……………………………..…………………
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật:……… % ………………………….………
Được giới thiệu đến Hội đồng Giám định Y khoa.......................................................................
để khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật (2)..........................................................................
…………………………….......................................................................................................
có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học.
|
Các giấy tờ kèm theo, gồm có:
1................................................................
2................................................................
3................................................................ 4................................................................
5................................................................
6................................................................
|
GIÁM ĐỐC
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
Ghi chú: Giấy giới thiệu có giá trị trong vòng ba tháng kể từ ngày ký Giấy giới thiệu.
(4) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
(5) Ghi rõ chế độ chính sách đối tượng đang hưởng (nếu có).Nếu không đang hưởng chế độ thì ghi “Không”
(6) Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật quy định tại Điều 2 và Phụ lục số 2 kèm theo Thông tư này tùy theo đối tượng khám giám định và ghi rõ tổng hợp tỷ lệ % TTCT (nếu có)
Phụ lục 4
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
BẢN TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ
I. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà)…………………………………… Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày……… tháng………. năm……….
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………..
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1):………………… Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp:
II. TÓM TẮT BỆNH ÁN ĐIỀU TRỊ:
1. Lý do vào viện: ................................................................................................................................
2. Quá trình bệnh lý và diễn biến lâm sàng: .....................................................................................
3.Tóm tắt khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán: .....................................
4. Chẩn đoán khi ra viện:
- Bệnh chính:...........................................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có):...................................................................................................
5. Phương pháp điều trị:.......................................................................................
6. Hướng điều trị tiếp theo: ................................................................................
|
|
.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(2) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
Phụ lục 5
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG,
DỊ TẬT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN ĐƠN VỊ
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
BẢN TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
. HÀNH CHÍNH:
Ông (Bà)…………………………………… Giới tính: Nam □ Nữ □
Sinh ngày……… tháng………. năm……….
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………..
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (1)………………… Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp:
II. TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:
1. Quá trình và diễn biến của bệnh/tật/dị dang/dị tật: ..................................................................
2.Tóm tắt kết quả khám lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị chẩn đoán:
3. Chẩn đoán:
- Bệnh/tật/dị dang/dị tật:..........................................................................................
- Bệnh kèm theo (nếu có):............................................................................................................
4. Phương pháp điều trị:.......................................................................................
|
|
.... ngày... tháng... năm...
Thủ trưởng đơnvị
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(2) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho đối tượng dưới 14 tuổi.
Phụ lục 6
GIẤY XÁC NHẬN DỊ DẠNG, DỊ TẬT BẨM SINH
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số: 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH
ngày 30/6/2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
ĐƠN VỊ...(1)
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Số: …../GXN-…
|
………….…., ngày … tháng … năm .....
|
GIẤY XÁC NHẬN
BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH
Ông (bà): ………………………………………….. Giới tính: □ Nam □ Nữ
Sinh ngày ……. tháng ……... năm ………………
Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số (2): ….......................Ngày…../…../……Nơi cấp: ………................................................................................................................................…
Chỗ ở hiện tại: ..............................................................................................................................
Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh: (3)......................................................................................................
|
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
|
(1) Ghi tên cơ sở y tế cấp giấy xác nhận
(2) Giấy Khai sinh chỉ dùng cho trẻ dưới 14 tuổi.
(3) Ghi cụ thể tên dị dạng, dị tật bẩm sinh kèm theo vào Giấy xác nhận này và đánh dấu (X) vào ô tương ứng trong Danh mục dị dạng, dị tật bẩm sinh dưới đây.
|
STT
|
Danh mục các dị dạng, dị tật bẩm sinh
|
Đánh dấu (X)
vào ô tương ứng
|
|
I. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở sọ não và cột sống
|
|
|
1
|
Thai vô sọ (Anecephaly)
|
|
|
2
|
Thoát vị não tủy (encephalomyelocele), thoát vị não - màng não (encephalocele - menigocele)
|
|
|
3
|
Tật đầu nhỏ (Mycroencephaly)
|
|
|
4
|
Tật não úng thủy bẩm sinh (hydrocephaly):
|
|
|
5
|
Thiếu/không phát triển một phần não (Absence Agenesis a part of brain)
|
|
|
6
|
Tật nứt đốt sống /Tật gai sống chẻ đôi (Spina bifida)
|
|
|
7
|
Hội chứng Arnold-Chiari (Arnold-Chiari Syndrom)
|
|
|
8
|
Dị tật bẩm sinh não không đặc hiệu (Congenital malfomation of brain, unspecified) gây một trong các tình trạng sau:
- F70. Chậm phát triển tâm thần nhẹ.
- F71. Chậm phát triển tâm thần vừa.
- F72. Chậm phát triển tâm thần nặng
- F73. Chậm phát triển tâm thần trầm trọng
|
|
|
II. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở mắt
|
|
|
9
|
Không có mí mắt (Ablepharon)
|
|
|
10
|
Tật khuyết mí mắt (Coloboma of eyelid)
|
|
|
11
|
Tật nhãn cầu bé (Microphthalmos)
|
|
|
12
|
Không có nhãn cầu (Anophthalmus)
|
|
|
13
|
Tật không có mống mắt
|
|
|
III. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở tai
|
|
|
14
|
Dị tật thiếu tai ngoài bẩm sinh - Tật không tai (Congenital absence of (ear) auricle)
|
|
|
15
|
Thiếu, teo hoặc chít hẹp bẩm sinh ống tai ngoài
(Congenital absence, atresia and stricture of auditory canal (external)
|
|
|
16
|
Dị tật thừa ở vành tai (biến dạng vành tai - Accessory auricle):
- Gờ bình tai phụ (Accessory tragus)
- Tật thừa tai (Polyotia)
- Thịt thừa trước tai (Preauricular appendage or tag)
- Thừa: tai; dái tai (Supernumerary: ear, lobule)
|
|
|
17
|
Dị tật tai bé (Dị tật tai nhỏ - Microtia)
|
|
|
IV. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở hàm miệng
|
|
|
18
|
Tật sứt môi kèm hoặc không kèm nứt khẩu cái (Sứt môi hở hàm)
|
|
|
V. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh ở chi
|
|
|
19
|
Tật đa ngón (Polydactyly)
|
|
|
20
|
Tật dính ngón (Syndactyly)
|
|
|
21
|
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi trên
|
|
|
22
|
- Bàn tay vẹo bẩm sinh (Clubhand congenital)
- Bàn tay vẹo xương quay (Radial clubhand)
|
|
|
23
|
Các khuyết tật hoặc thiếu hụt của chi dưới (Reduction defects of lower limb)
|
|
|
24
|
Bàn chân vẹo (Clubfoot)bàn chân vẹo
|
|
|
25
|
Tật không có chi (Phocomelia)
|
|
|
26
|
Khuyết tật giống hải cẩu, (Phocomelia)
|
|
|
27
|
Loạn sản sụn từng đám nhỏ (Chondrodysplasia punctata)
|
|
|
28
|
Lồi xương bẩm sinh nhiều nơi (Other specified osteochondrodysplasias):
|
|
|
VI. Các dị dạng, dị tật bẩm sinh về bất thường nhiễm sắc thể
|
|
|
29
|
Hội chứng Down (Down syndrome) (Tam bội thể 21)
|
|
|
30
|
Hội chứng Edwards và hội chứng
Patau (Edwards syndrome and Patau syndrome) (Tam bội thể 18)
|
|
|
VII. Tật song thai dính nhau
|
|
|
31
|
Sinh đôi dính nhau (conjoined twins
|
|
Phụ lục 7
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH BỆNH, TẬT, DỊ DẠNG, DỊ TẬT
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN PHƠI NHIỄM VỚI CHẤT ĐỘC HÓA HỌC
(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số ……../2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày /6/2016
của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (1)
HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH Y KHOA
-------
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
|
|
Số: ………/GĐYK-CĐHH
|
…….., ngày… tháng… năm….
|
BIÊN BẢN KHÁM GIÁM ĐỊNH Y KHOA
Bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học
Hội đồng Giám định y khoa ……………(2)…………………………….…………………………….…
Đã họp ngày:…….tháng……. năm…….…. để khám giám định,
đối với Ông/Bà:………………………… Sinh ngày…… tháng……. năm ……..
Chỗ ở hiện tại:………………………………………………………..
Giấy CMND/ Hộ chiếu/Giấy khai sinh số:………………… Ngày…./ …./ ….. Nơi cấp: ……
Cơ quan giới thiệu/ đề nghị khám giám định …………………………………………….…..
Giấy giới thiệu/ văn bản đề nghị số: .......... ngày ...... tháng..............năm.............
Khám giám định: ..................................................................................................................................(3)
Bệnh tật, dị dạng, dị tật được khám giám định.....................................................................................(4)
Đang hưởng chế độ ………........................................................................................................(5)
Tỷ lệ thương tật/bệnh tật:……………. %
KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI
(Ghi rõ tiền sử bệnh, tật, dị dạng, dị tật/ điều trị, kết quả khám giám định lâm sàng,
cận lâm sàng có giá trị để Hội đồng GĐYK kết luận)
KẾT LUẬN
Căn cứ Thông tư liên tịch số /2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày và Thông tư liên tịch số 28/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 27/9/2013 của Bộ Y tế, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Hội đồng Giám định Y khoa kết luận:
Ông (bà):.................................................................................................................................
Được xác định (6)……………………………………………………………………………………,.
Tỷ lệ tổn thương cơ thể là : ….…% ; (ghi bằng chữ ………………………..……..…….%)
Tổng hợp tỷ lệ bệnh binh với tỷ lệ % TTCT do bệnh tật có liên quan đến CĐHH thì tỷ lệ % TTCT là: …….…% ; (ghi bằng chữ ………………………………..…….%) (7)
Đề nghị:.......................................................................................................................................(8)
|
PCT/UV CHÍNH SÁCH
|
PCT/UV THƯỜNG TRỰC/CHUYÊN MÔN
|
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG
|
Ghi chú:
(1). Ủy ban nhân dân tỉnh (nếu là Hội đồng GĐYK tỉnh) hoặc Bộ Y tế (nếu là Hội đồng GĐYK cấp TƯ)
(2). Tên Hội đồng GĐYK tổ chức cuộc họp.
(3). Khám giám định: Lần đầu/Khám phúc quyết (vượt KNCM, đối tượng không đồng ý, theo đề nghị của Cục QLKCB/Cục NCC)/Khám phúc quyết lần cuối.
(4). Ghi rõ tên bệnh, tật, dị dạng, dị tật cần khám giám đinh (có trong danh mục bệnh tật ban hành kèm theo TT).
(5).Ghi rõ chế độ đang được hưởng: Thương binh/Người hưởng chính sách như Thương binh/Bệnh Binh/Người khuyết tật. Trường hợp chưa được hưởng, ghi “Không”.
(6) Ghi rõ mắc bệnh/không mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/vượt khả năng chuyên môn.
(7) Chỉ ghi trong trường hợp đối tượng đang hưởng chế độ bệnh binh đồng thời được xác định mắc bệnh tật liên quan đến phơi nhiễm CĐHH
(8) Ghi đề nghị cua Hội đồng: Chuyển Hội đồng GĐYK…./.
|